醫(yī)院住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

　　一、目的

　　完善醫(yī)療文件構(gòu)成及書寫規(guī)范，提高病歷質(zhì)量水平，以提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。

　　二、范圍

　　適用于與病歷書寫質(zhì)量相關(guān)的全部工作。

　　三、內(nèi)容

　　1、在質(zhì)控科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院住院病歷質(zhì)量的控制管理工作。

　　2、每月至少對(duì)全院的住院運(yùn)行病歷的質(zhì)量進(jìn)行一次隨機(jī)檢查。重點(diǎn)檢查疑難危重病例、重大(特甲類)手術(shù)病例、技術(shù)指標(biāo)病例及死亡病例。

　　3、參加醫(yī)院組織的“院長(zhǎng)大查房”和質(zhì)控科等有關(guān)職能部門組織的病歷或醫(yī)療文書檢查活動(dòng)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)向科室反饋，提出整改意見(jiàn)和整改時(shí)限，并對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行復(fù)查。

　　4、每月上旬以書面形式向質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)部、主管院長(zhǎng)報(bào)告上一月全院歸檔病歷的整體情況。

　　6、針對(duì)病歷質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，每季度舉辦一次提高病歷書寫質(zhì)量的展評(píng)、培訓(xùn)和講座。

　　7、對(duì)醫(yī)保和農(nóng)合病歷質(zhì)量的審核中，凡達(dá)不到出科歸檔或未按照國(guó)家和地方政府有關(guān)規(guī)定使用藥物的不規(guī)范病歷，則立即給予糾正。

　　四、支持性文件

　　1、《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)生部2010年版)

　　2、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》(2011年版)

　　3、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》(衛(wèi)生部2011年版)

篇2：X市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

　　某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

　　一、病歷質(zhì)量書寫要求：

　　1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

　　2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見(jiàn)臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞?duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

　　3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生（三級(jí)查房）查房意見(jiàn)；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級(jí)護(hù)理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。

　　5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

　　二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

　　1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（20**版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

　　2、對(duì)于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

　　3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

　　4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。