住院患者病情評(píng)估制度

為了保障患者的醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（20**年版）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》的有關(guān)要求，制定本制度。

一、所有住院患者，入院后均由有執(zhí)業(yè)資格的接診醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)師在入院記錄中記錄。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。

五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)

（一）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

（二）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

（三）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。

（四）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估

（一）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。

（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫《患者病情評(píng)估表》。

（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。

（五）住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。

（六）患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。

篇2：度患者病情評(píng)估總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)

　　20**年患者病情評(píng)估督導(dǎo)檢查總結(jié)分析

　　1、為加強(qiáng)住院患者管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，切實(shí)保護(hù)患者合法權(quán)益，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)務(wù)科于20**年12月20-28日通過查看歸檔病歷對(duì)患者病情評(píng)估及診療方案進(jìn)行專項(xiàng)檢查，以了解現(xiàn)狀并逐步整改。

　　1.隨機(jī)檢查20**年120份歸檔病例，其中神經(jīng)內(nèi)科：13份;兒科：7份;重癥醫(yī)學(xué)科：5份;眼科：6份;心內(nèi)科：10份;內(nèi)分泌科：9份;骨科：11份;中醫(yī)科：10份;耳鼻喉科：6份;普通外科：4份;老年病科：5份;婦科：4份;放療科：4份;泌尿外科：2份;腦外科：4份;呼吸內(nèi)科：7份;化療科：6份;消化內(nèi)科：2份;急診科：1份;心胸外科：1份;腫瘤外科：2份;口腔科：1份。

　　2.突出問題是科內(nèi)對(duì)病情評(píng)估制度未進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，這些科室是：兒科、眼科、心血管內(nèi)科、骨科

　　3.具體存在問題：

　　存在問題

　　例數(shù)

　　一般資料填寫不全

　　19例

　　基本病情狀況填寫不全

　　56例

　　風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足

　　46例

　　評(píng)估不能體現(xiàn)對(duì)診療方案支持

　　16例

　　評(píng)估缺少上級(jí)醫(yī)師簽名

　　6例

　　(1)一般資料填寫不全的有：神經(jīng)內(nèi)科2份;心血管內(nèi)科6份;普通外科2份;婦產(chǎn)科1份;放療科2份;腦外科3份;呼吸內(nèi)科1份;中醫(yī)科2份。

　　(2)基本病情狀況填寫不全的有：消化內(nèi)科：1份;兒科：5份;耳鼻喉科：2份;重癥醫(yī)學(xué)科：4份;神經(jīng)內(nèi)科：3份;心血管內(nèi)科：7份;普通外科：2份;內(nèi)分泌科：2份;婦產(chǎn)科：2份;泌尿外科：2份;放療科：1份;老年病科：2份;眼科：6份;腦外科：2份;呼吸科：2份;中醫(yī)科：4份;骨科：4份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;急診科：1份;

　　(3)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足的有：兒科：2份;耳鼻喉科：5份;神經(jīng)內(nèi)科：1份;心血管內(nèi)科：6份;普通外科：3份;內(nèi)分泌科:1份;婦產(chǎn)科：4份;泌尿外科：1份;眼科：2份;放療科：3份;腦外科：2份;骨科：10份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;化療科：4份;

　　(4)評(píng)估不能體現(xiàn)對(duì)診療方案支持：耳鼻喉科：2份;泌尿外科：2份;神經(jīng)內(nèi)科：2份;心血管內(nèi)科：5份;放療科：1份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;普通外科：2份

　　(5)評(píng)估缺少上級(jí)醫(yī)師簽名:內(nèi)分泌科：2份;普通外科：1份;心血管內(nèi)科：1份;急診科：1份;耳鼻喉科：1份;

　　2、檢查結(jié)果分析如下：

　　各類問題病例占所有出現(xiàn)問題病例的比例

　　3、根據(jù)抽查結(jié)果顯示基本病情狀況填寫不全，占39%;其次風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足占第二位，占32%;再次為一般資料填寫不全占14%;評(píng)估不能體現(xiàn)對(duì)診療方案支持，占11%;偶有評(píng)估表缺乏上級(jí)醫(yī)師簽字，占4%;患者病情評(píng)估與診療方案落實(shí)較好的科室有：兒科、內(nèi)分泌科、腦外科、神經(jīng)內(nèi)科、放療科、心內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸內(nèi)科

　　4、原因分析如下：

　　1.科主任未對(duì)病情評(píng)估制度安排系統(tǒng)培訓(xùn)，未引起科室重視，雖有醫(yī)院集體培訓(xùn)，執(zhí)行力差。

　　2.科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者入院評(píng)估、再評(píng)估及出院評(píng)估內(nèi)容要求模糊，特別是年輕醫(yī)務(wù)人員對(duì)評(píng)估內(nèi)容填寫不認(rèn)真。

　　3.病情評(píng)估是醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估，當(dāng)患者病情變化時(shí)及時(shí)調(diào)整診療方案，多科室對(duì)發(fā)生病情變化未及時(shí)做好評(píng)估。

　　4、整改措施：

　　1.院周會(huì)中強(qiáng)調(diào)各科室限期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，對(duì)制度及規(guī)定做到人人知曉，重點(diǎn)是科室年輕醫(yī)務(wù)人員，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)做好患者入院病情評(píng)估，并詳細(xì)填寫各項(xiàng)目，患者病情危重，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，記入病程記錄中。

　　2.醫(yī)患溝通中醫(yī)生跟病人溝通盡量少用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，讓病人充分理解，減少醫(yī)患沖突的發(fā)生，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

　　3.督導(dǎo)科室在遞交出院病例前注意自身審核，防止醫(yī)療文件中遺漏醫(yī)師簽字的發(fā)生。

　　醫(yī)務(wù)科

　　20**年12月30日