20**年第一季度護理不良事件總結分析

　　月 事件類型

　　01月 02月 03月

　　合計

　　查對錯誤8

　　跌倒0 1

　　導管脫落/拔出 0 1

　　意外傷害1 1 1

　　藥物外滲 1 1 1

　　其他 1 1

　　合計 8 8 9

　　25

　　一、20**年第一季度護理不良事件發生時間分析

　　20**年第一季度共發生護理不良事件25例，較20**年第一季度同比減少2例。其中01月份8例、02月份8例、03月9例。

　　二、20**年第一季度護理不良事件類別分析

　　20**年第一季度共發生護理不良事件25例，其中查對錯誤8例、跌倒4例、導管脫落/拔出3例、意外傷害3例、藥物外滲3例、其他4例。

　　三、20**年第一季度護理不良事件當事人年資分析

　　20**年第一季度共發生護理不良事件25例，涉及護理人員26人次，其中工作時間1年以內者3人次、1-5年者8人次、工作時間6-10年者8人次、工作時間11-20年者6人次、工作時間20年以上者1人次。

　　四、20**年第一季度護理不良事件級別分析

　　20**年第一季度共發生護理不良事件25例，其中Ⅲ級不良事件23例、Ⅳ級不良事件2例。

　　五、原因分析及整改措施

　　(一)原因分析

　　1、環境因素：病房衛生間地面濕滑，臺階較高，存在安全隱患;衛生間無扶手，缺乏防護措施;病房內紫外線開關與普通照明開關布局設置不合理。

　　2、患者因素：由于患者年齡較大，體質弱，受疾病影響易頭暈、煩躁等易導致跌倒、導管拔出等;住院時間長，長期臥床，家屬照護不到位，對患者不夠重視，安全意識弱，患者及患者家屬對健康宣教依從性差。

　　3、護士巡視不及時，觀察、評估患者不全面，不能及時發現輸液部位藥物外滲，針對躁動患者未及時使用約束帶。

　　4、護士責任心不強，未嚴格執行查對制度及醫囑處理流程。

　　(二)改進措施

　　1、督導保潔人員及時清理衛生間地面積水，保持地面干燥;與醫院相關科室反應，增設防滑地墊、扶手等防滑設施;撤除所有病房內固定的紫外線燈管，病房均采用移動式循環風紫外線設備進行消毒。

　　2、加強與患者及家屬溝通，針對受疾病影響易發生跌倒、導管拔出的患者多次進行全面健康宣教，提高患者及家屬防范意識，責任護士應根據患者具體情況，及時采取相關安全防護措施，避免意外事件的發生。

　　3、科室定期進行護理工作制度、流程培訓及考核，護士長加強科室管理，日常工作中不定時抽查查對制度、流程、健康宣教的落實情況，制定相關獎懲措施并執行，保障患者安全。

　　4、科室定期召開全體護士會議，匯總分析近期工作中存在的不足，積極制定整改措施并落實到位，防止類似不良事件的再次發生。

　　5、按計劃定時進行不良事件警示教育，避免護理不良事件重復出現。

篇2：醫院護理不良事件報告獎懲制度(版)

　　醫院護理不良事件報告獎懲制度（試行版）

　　一、不良事件的定義

　　護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃內的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

　　二、不良事件報告的原則

　　非懲罰性、主動報告的原則:護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部根據意愿將嚴格保密。

　　三、上報內容

　　包括患者一般資料、不良事件發生的時間地點、不良事件類型、發生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。

　　四、報告形式

　　(一)口頭報告：一般護理差錯24小時內匯報，發生嚴重護理差錯事故時，立即報告護理部事件情況。

　　（二）院內網報告：一般護理差錯事件72小時內，嚴重護理差錯事故12小時內在護理安全（不良）事件報告系統填寫上報。

　　五、獎懲規定：

　　（一）鼓勵志愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給予保密。

　　（二）發現護理不良事件后，及時查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內有推廣價值的，經通過護理質量安全持續改進小組研究、調查、分析評定，予團隊或個人獎勵。

　　（三）發生護理不良事件隱瞞不報、未在規定時間內報告及累犯的當事人或護士長處罰人民幣200元，并予部門內通報批評。

　　（四）若發生嚴重護理差錯或事故給醫院造成損失，按醫院規定處理。

篇3：醫院護理不良事件(缺陷)預防制度(3)

　　醫院護理不良事件（缺陷）預防制度（三）

　　1、強化護理活動的規范化管理，制定護理規范的評價內容和評價標準，不斷完善安全質量管理，使護理事故、意外降低到最低程度。

　　2、建立護理部、大科、病區護理安全自查制度。自查內容：

　　（1）有無有章不循的現象。

　　（2）有無制度執行不嚴和違反規章制度的情況。

　　（3）日常護理操作規程執行情況。

　　（4）有無制度管理的薄弱環節存在。

　　（5）有無設備方面的不安全隱患。

　　3、加強對護士的“三基”訓練和考核。加強對護士的安全意識教育，進行醫療、衛生管理法律、行政法規、規章制度和診療護理規范、常規培訓和職業道德教育。

　　4、建立科室安全管理制度及不安全事件檢查報告制度：

　　（1）對已發現的違反護理規章的行為或不安全因素，每周在晨會上進行討論，并提出整改意見。

　　（2）護士長必須經常檢查科內安全護理情況，發現問題及時指出糾正。對易出現不安全事件的人員，項目要進行重點培訓和教育。護士長每月組織科內人員進行安全護理分析，總結經驗，提出整改措施，定期進行效果評價。發現疑難問題，及時上報護理部。

　　（3）護理部成立護理安全管理委員會，協助護士長進行安全管理。收集不安全隱患資料、及時與相關人員溝通，提出改進措施。

　　（4）加強預防護理意外事件的意識教育，對有跌倒/墜床、壓瘡高風險的病人，要落實各項防范措施，做好警示標識，取得病人的理解和配合。

　　（5）對違反護理規章情況，科室應明確定性，填寫月報表上報護理部（或醫務科）。護理部提出處理意見，按醫院獎懲規定兌現。每季根據醫院安全目標進行考核。