20**年第一季度護理不良事件總結(jié)分析
月 事件類型
01月 02月 03月
合計
查對錯誤8
跌倒0 1
導管脫落/拔出 0 1
意外傷害1 1 1
藥物外滲 1 1 1
其他 1 1
合計 8 8 9
25
一、20**年第一季度護理不良事件發(fā)生時間分析
20**年第一季度共發(fā)生護理不良事件25例，較20**年第一季度同比減少2例。其中01月份8例、02月份8例、03月9例。
二、20**年第一季度護理不良事件類別分析
20**年第一季度共發(fā)生護理不良事件25例，其中查對錯誤8例、跌倒4例、導管脫落/拔出3例、意外傷害3例、藥物外滲3例、其他4例。
三、20**年第一季度護理不良事件當事人年資分析
20**年第一季度共發(fā)生護理不良事件25例，涉及護理人員26人次，其中工作時間1年以內(nèi)者3人次、1-5年者8人次、工作時間6-10年者8人次、工作時間11-20年者6人次、工作時間20年以上者1人次。
四、20**年第一季度護理不良事件級別分析
20**年第一季度共發(fā)生護理不良事件25例，其中Ⅲ級不良事件23例、Ⅳ級不良事件2例。
五、原因分析及整改措施
(一)原因分析
1、環(huán)境因素：病房衛(wèi)生間地面濕滑，臺階較高，存在安全隱患;衛(wèi)生間無扶手，缺乏防護措施;病房內(nèi)紫外線開關與普通照明開關布局設置不合理。
2、患者因素：由于患者年齡較大，體質(zhì)弱，受疾病影響易頭暈、煩躁等易導致跌倒、導管拔出等;住院時間長，長期臥床，家屬照護不到位，對患者不夠重視，安全意識弱，患者及患者家屬對健康宣教依從性差。
3、護士巡視不及時，觀察、評估患者不全面，不能及時發(fā)現(xiàn)輸液部位藥物外滲，針對躁動患者未及時使用約束帶。
4、護士責任心不強，未嚴格執(zhí)行查對制度及醫(yī)囑處理流程。
(二)改進措施
1、督導保潔人員及時清理衛(wèi)生間地面積水，保持地面干燥;與醫(yī)院相關科室反應，增設防滑地墊、扶手等防滑設施;撤除所有病房內(nèi)固定的紫外線燈管，病房均采用移動式循環(huán)風紫外線設備進行消毒。
2、加強與患者及家屬溝通，針對受疾病影響易發(fā)生跌倒、導管拔出的患者多次進行全面健康宣教，提高患者及家屬防范意識，責任護士應根據(jù)患者具體情況，及時采取相關安全防護措施，避免意外事件的發(fā)生。
3、科室定期進行護理工作制度、流程培訓及考核，護士長加強科室管理，日常工作中不定時抽查查對制度、流程、健康宣教的落實情況，制定相關獎懲措施并執(zhí)行，保障患者安全。
4、科室定期召開全體護士會議，匯總分析近期工作中存在的不足，積極制定整改措施并落實到位，防止類似不良事件的再次發(fā)生。
5、按計劃定時進行不良事件警示教育，避免護理不良事件重復出現(xiàn)。
篇2：醫(yī)院護理不良事件報告獎懲制度(版)
醫(yī)院護理不良事件報告獎懲制度（試行版）
一、不良事件的定義
護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃內(nèi)的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。
二、不良事件報告的原則
非懲罰性、主動報告的原則:護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部根據(jù)意愿將嚴格保密。
三、上報內(nèi)容
包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點、不良事件類型、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。
四、報告形式
(一)口頭報告：一般護理差錯24小時內(nèi)匯報，發(fā)生嚴重護理差錯事故時，立即報告護理部事件情況。
（二）院內(nèi)網(wǎng)報告：一般護理差錯事件72小時內(nèi)，嚴重護理差錯事故12小時內(nèi)在護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)填寫上報。
五、獎懲規(guī)定：
（一）鼓勵志愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給予保密。
（二）發(fā)現(xiàn)護理不良事件后，及時查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內(nèi)有推廣價值的，經(jīng)通過護理質(zhì)量安全持續(xù)改進小組研究、調(diào)查、分析評定，予團隊或個人獎勵。
（三）發(fā)生護理不良事件隱瞞不報、未在規(guī)定時間內(nèi)報告及累犯的當事人或護士長處罰人民幣200元，并予部門內(nèi)通報批評。
（四）若發(fā)生嚴重護理差錯或事故給醫(yī)院造成損失，按醫(yī)院規(guī)定處理。
篇3：醫(yī)院護理不良事件(缺陷)預防制度(3)
醫(yī)院護理不良事件（缺陷）預防制度（三）
1、強化護理活動的規(guī)范化管理，制定護理規(guī)范的評價內(nèi)容和評價標準，不斷完善安全質(zhì)量管理，使護理事故、意外降低到最低程度。
2、建立護理部、大科、病區(qū)護理安全自查制度。自查內(nèi)容：
（1）有無有章不循的現(xiàn)象。
（2）有無制度執(zhí)行不嚴和違反規(guī)章制度的情況。
（3）日常護理操作規(guī)程執(zhí)行情況。
（4）有無制度管理的薄弱環(huán)節(jié)存在。
（5）有無設備方面的不安全隱患。
3、加強對護士的“三基”訓練和考核。加強對護士的安全意識教育，進行醫(yī)療、衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)培訓和職業(yè)道德教育。
4、建立科室安全管理制度及不安全事件檢查報告制度：
（1）對已發(fā)現(xiàn)的違反護理規(guī)章的行為或不安全因素，每周在晨會上進行討論，并提出整改意見。
（2）護士長必須經(jīng)常檢查科內(nèi)安全護理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時指出糾正。對易出現(xiàn)不安全事件的人員，項目要進行重點培訓和教育。護士長每月組織科內(nèi)人員進行安全護理分析，總結(jié)經(jīng)驗，提出整改措施，定期進行效果評價。發(fā)現(xiàn)疑難問題，及時上報護理部。
（3）護理部成立護理安全管理委員會，協(xié)助護士長進行安全管理。收集不安全隱患資料、及時與相關人員溝通，提出改進措施。
（4）加強預防護理意外事件的意識教育，對有跌倒/墜床、壓瘡高風險的病人，要落實各項防范措施，做好警示標識，取得病人的理解和配合。
（5）對違反護理規(guī)章情況，科室應明確定性，填寫月報表上報護理部（或醫(yī)務科）。護理部提出處理意見，按醫(yī)院獎懲規(guī)定兌現(xiàn)。每季根據(jù)醫(yī)院安全目標進行考核。